【もりっこやまっこ参加にあたってご同意いただくこと】に同意いただける方のみ、お申込みをお願いします。
【もりっこやまっこ参加にあたってご同意いただくこと】をご確認ください

・同意いただける場合は、チェックボックスにチェックを入れてください。
【もりっこやまっこ参加にあたってご同意いただくこと】に同意します。

・サロン【鍼灸のお話】の参加を希望される場合は、チェックボックスにチェックを入れてください。（必須）
参加を希望する

・新規かリピーターか該当する方のチェックボックスにチェックを入れてください。（必須）
新規リピーター

・（リピーターの方のみ）会員証にある会員番号

・参加予定の保護者さまのお名前＜フルネーム＞（必須）

・参加予定の保護者さまのお名前フリガナ＜フルネーム＞（必須）

・参加予定の保護者さまの人数（必須）
人

・複数の保護者さまがご参加される場合
※保護者さまが2人以上参加の場合2人目以降の方をこちらにご記入下さい。
※記入例　お名前：守山花子　フリガナ：モリヤマハナコ
お名前：　フリガナ：

・メールアドレス（必須）

・参加予定のお子さまの人数
※4歳以上のお子さまは参加できません
人

・参加予定のお子さまのお名前＜フルネーム＞（必須）

・参加予定のお子さまのお名前フリガナ＜フルネーム＞（必須）

・参加予定のお子さまの年齢（必須）
※4歳以上のお子さまは参加できません
歳
か月

・複数のお子さまがご参加される場合
※お子さまが2人以上参加の場合2人目以降の方をこちらにご記入下さい。
※記入例　お名前：守山太郎　フリガナ：モリヤマタロウ　年齢：３歳１か月
お名前：　フリガナ：　年齢：

・「保育士・看護師・助産師」への相談を希望される方は、相談したい内容を入力して下さい。

入力は以上で終わりです。ありがとうございました。
※【もりっこやまっこ参加にあたってご同意いただくこと】の同意のチェックはしましたか？
※一番下の「このまま送信する」を押し、自動返信メールが届きましたら、ひろばへの参加が可能です。
その後の抽選等はございませんのでご安心下さい。
※お申し込みの際の個人情報に関する取り扱い
以下の目的で個人情報を使用致しますのでご了承下さい。
（1）本事業の評価のため
（2）事業で万一の事故等が生じた際の保険申請手続きのため
（3）感染症対策でお知らせが生じた場合の連絡先の把握のため
こちら以外の目的では一切使用いたしません。