【新規・リピーター用】子育てひろば「もりっこやまっこ」6月22日（木）の申込フォーム

【もりっこやまっこ参加にあたってご同意いただくこと】に同意いただける方のみ、お申込みをお願いします。
【もりっこやまっこ参加にあたってご同意いただくこと】をご確認ください

・同意いただける場合は、チェックボックスにチェックを入れてください。
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・サロン【鍼灸のお話】の参加を希望される場合は、チェックボックスにチェックを入れてください。
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・新規かリピーターか該当する方のチェックボックスにチェックを入れてください。（必須）
新規リピーター

・（リピーターの方のみ）会員証にある会員番号

・参加予定の保護者さまのお名前＜フルネーム＞（必須）

・参加予定の保護者さまのお名前フリガナ＜フルネーム＞（必須）

・参加予定の保護者さまの人数（必須）
人

・複数の保護者さまがご参加される場合
※保護者さまが2人以上参加の場合2人目以降の方をこちらにご記入下さい。
※記入例　お名前：守山花子　フリガナ：モリヤマハナコ
お名前：　フリガナ：

・参加予定の保護者さまの居住区（必須）
志段味春日井市尾張旭市瀬戸市守山区（志段味以外）名東区その他

・メールアドレス（必須）

・参加予定のお子さまの人数
※4歳以上のお子さまは参加できません
人

・参加予定のお子さまのお名前＜フルネーム＞（必須）

・参加予定のお子さまのお名前フリガナ＜フルネーム＞（必須）

・参加予定のお子さまの年齢（必須）
※4歳以上のお子さまは参加できません
歳
か月

・複数のお子さまがご参加される場合
※お子さまが2人以上参加の場合2人目以降の方をこちらにご記入下さい。
※記入例　お名前：守山太郎　フリガナ：モリヤタロウ　年齢：３歳１か月
お名前：　フリガナ：　年齢：

・子育てひろば「もりっこやまっこ」をどこで知りましたか？（複数選択可）
友達の紹介保健所の紹介守山区子育てマップインターネットのブログ公共施設、スーパー、クリニック等に設置された「もりっこやまっこ」のチラシ「もりっこやまっこ」からのメールその他

・子育てひろば「もりっこやまっこ」に参加したいと思った理由（複数選択可）
子どもと外出するきっかけ自分の子どもとのふれあい同じ年齢の子どもとの出会い・ふれあい広い遊び場所屋内の遊び場所安全な遊び場所「もりっこやまっこ」サロン【鍼灸のお話】への関心育児不安や心配事の共有育児友達との出会い・情報交換保育士・看護師・助産師への相談その他

・上記質問で「保育士・看護師・助産師への相談」にチェックされた方は、相談したい内容を入力して下さい。

入力は以上で終わりです。ありがとうございました。
※【もりっこやまっこ参加にあたってご同意いただくこと】の同意のチェックはしましたか？
※一番下の「このまま送信する」を押し、自動返信メールが届きましたら、ひろばへの参加が可能です。
その後の抽選等はございませんのでご安心下さい。
※お申し込みの際の個人情報に関する取り扱い
以下の目的で個人情報を使用致しますのでご了承下さい。
（1）本事業の評価のため
（2）事業で万一の事故等が生じた際の保険申請手続きのため
（3）感染症対策でお知らせが生じた場合の連絡先の把握のため
こちら以外の目的では一切使用いたしません。